Chỉ định thực hiện các quy định mới về BHYT

Hiện nay, trong nhiều trường hợp và hoàn cảnh bất lợi xảy ra, bạn sẽ phải cần khám bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến. Vậy bạn đã hiểu rõ về bảo hiểm y tế trái tuyến là gì chưa? Và nếu như chúng ta 2021 khám trái tuyến sẽ được hưởng bao nhiêu lợi ích. Bên cạnh đó sẽ nhận được gì nếu chúng ta có chế độ ưu đãi chi phí khi bạn điều trị nội trú trái tuyến tỉnh. Hãy cùng snapnfind.com tìm hiểu rõ hơn trong các chỉ định thực hiện các quy định mới về BHYT. Ngoài ra, chúng tôi sẽ cung cấp thêm thông tin về các đối tượng đúng tuyến sẽ được hưởng mức ưu đãi.

Bảo hiểm y tế (BHYT) trái tuyến là gì?

Trong quy định của Luật BHYT hiện hành và các văn bản khác liên quan không có quy định cụ thể về khám, chữa bệnh hưởng BHYT trái tuyến. Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

• Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
• Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.
• Trường hợp cấp cứu.
• Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.

Chế độ ưu đãi 100% chi phí khi bạn điều trị nội trú trái tuyến tỉnh

Theo Khoản 3, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, từ năm 2021 người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến với tỷ lệ như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây chỉ được thanh toán 60%).
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí KCB.

Từ ngày 01.01.2021, người có thẻ BHYT khi đi KCB trái tuyến sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước theo mức hưởng khi đi KCB đúng tuyến.

Những trường hợp được hưởng BHYT trái tuyến ngang với đúng tuyến

 

Khoản 1, Điều 22, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định. Nười tham gia BHYT khi đi KCB đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

• 100% chi phí KCB nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
• 95% chi phí KCB nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc hộ cận nghèo…
• 80% chi phí KCB nếu là đối tượng khác.

Các đối tượng đúng tuyến thuộc chế độ ưu đãi 100% từ BHYT

Nhóm 1

• Người có công với cách mạng.
• Cựu chiến binh.
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
• Người thuộc hộ gia đình nghèo. Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo.
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
• Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

Nhóm 2

Các đối tượng sau được thanh toán 100% chi phí KCB. Không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kĩ thuật:

• Người hoạt động cách mạng trước ngày 1.1.1945.
• Người hoạt động cách mạng từ ngày 1.1.1945 – khởi nghĩa cách mạng tháng Tám năm 1945.
• Bà mẹ Việt Nam anh hùng.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
• Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
• Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.
• Trẻ em dưới 6 tuổi.

Nhóm 3

Người tham gia BHYT đi KCB tại tuyến xã.

Nhóm 4

Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Hiện nay mức lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng.

Nhóm 5

Người bệnh tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.

Các trường hợp ngoại lệ không được hưởng chế độ ưu đãi BHYT

• Các chi phí KCB, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu. Hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe.
• Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
• Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính. Phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
• KCB, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
•  KCB nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
• Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần
• Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.